[서식1]

전북특별자치도중장년기술창업센터 입주신청서

					분야구분						제조 지식서비스
기술 분야 (택 1)			공예·디자인							기계·소재(기계·재료)								바이오·의료(생명·식품)
			에너지·자원(환경·에너지)							전기·전자(전기·전자)								화학(화공·섬유)
			정보·통신(앱)							정보·통신(제조)								정보·통신(SW)
창업기업 구분 (해당사항 모두 체크)			1인 창조기업							중장년 기술창업기업 (만 40세 이상)								청년 창업기업
공동창업 유무		유 무					창업유무					창 업(창업일 : 년 월 일) 미창업(예정일 : 년 월 일)
창업아이템명
기업현황	기업명
	법인등록번호								사업자등록번호
	전년도 매출액	백만원							전년도 수출액						백만원
	고용인원	명							투자유치액						백만원
	지식재산권	등록(				)건		출원(						)건		인증(				)건
대표자	성 명								연 락 처				핸드폰
	생년월일	0000. 00. 00
													이메일
	성별	남자 여자
※ 예비창업자는 입주일로부터 6개월 이내에 사업자등록을 하여야 함을 확인 하였습니다. (확인란 (체크)) ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하였습니다. (확인란 (체크)) 20 년 월 일 신청인(대표자) : (인) 첨부 1. (서식3)개인정보제공 수집·이용 및 제공 활용 동의서 1부 2. (서식4) 사업계획서 1부 3. 창업자 이력서(자유양식) 1부 4. 사업자등록증 1부 <기창업자 해당시> 5. `23년 부가세과세표준증명원 1부 <기창업자 해당시> 6. 4대보험 가입자명부 1부 <기창업자 해당시> 7. 지식재산권 등록증 사본 또는 출원사실증명원 사본 1부. <해당시> 끝. (재)전북특별자치도경제통상진흥원장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

중소벤처기업부와 창업진흥원, 전북특별자치도 및 전북특별자치도경제통상진흥원은  「1인창조기업 활성화 지원사업·중장년 기술창업센터」평가와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 이용 목적	이용하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
「1인창조기업 지원센터·중장년기술창업센터」관련 운영 및 관리	대표자 및 담당자 성명 및 주민번호, 연락처(휴대폰,e메일 등), 사업자등록 정보 등	5년

※ 귀하는 본 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중장년기술창업센터 지원 관련 각종 안내 및 정보제공 혜택에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

2.  개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 이용기간은 세법에 따라 변경 가능하며, 본인의 요청에 따라 정정, 수정할 수 있습니다.

제공받는 자	개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	제공 기간
중소벤처기업부, 전북특별자치도, 창업진흥원, 기타 공공기관 및 신용정보조회기관	중장년기술창업센터 평가, 만족도조사, 정책자료 활용, 신용도 판단	대표자 성명, 주민번호, 연락처, 업력, 사업자등록증 정보 등	5년

※ 귀하는 본 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 중장년기술창업센터 지원 관련 각종 안내 및 정보제공 혜택에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			부동의

2024년    월     일

입주신청자 :                     (서명/인)

(재)전북특별자치도경제통상진흥원장 귀하

[서식3]

사업계획서

기업명(또는 예비창업자명)    (인)

□ 창업업종

기술 분야 (택 1)		공예·디자인		기계·소재(기계·재료)		바이오·의료(생명·식품)
		에너지·자원(환경·에너지)		전기·전자(전기·전자)		화학(화공·섬유)
		정보·통신(앱)		정보·통신(제조)		정보·통신(SW)

□ 일반현황

창업아이템명			OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등
직업 (직장명 기재 불가)			교수 / 연구원 / 사무직 / 일반인 / 대학생 등		기업(예정)명	OOOOO
(예비)창업팀 구성 현황 (대표자 본인 제외)
순번	직위	담당 업무		보유역량 (경력 및 학력 등)			구성 상태
1	공동대표	S/W 개발 총괄		OO학 박사, OO학과 교수 재직(00년)			완료
2	대리	홍보 및 마케팅		OO학 학사, OO 관련 경력(00년 이상)			예정(’00.0)
...

1. 창업아이템 개요(요약)

명     칭

※ 예시 1 : Windows

예시 2 : 알파고

범     주

※ 예시1 : OS(운영체계)

예시2: 인공지능프로그램

간단소개

OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등

상세소개

※ 개발할 제품·서비스 개요(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 등

※ 예시 : 가벼움(고객 제공 혜택)을 위해서 용량을 줄이는 재료(핵심 기능)을 사용

진출

목표시장

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등

경쟁사 대비 차별성

※ 경쟁제품·서비스 대비 (예비)창업팀 제품·서비스의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

산출물 및

개발단계

※ 개발 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등) 및 현재 개발단계 등

* 개발단계 : 아이디어 기획, 핵심 기술 확보, 시제품 제작 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 창업 동기 및 추진사항

대표자 역량		◈ 대표자 또는 대표자, 팀원의 주요 역량을 기재
직위	담당 업무		보유역량 (경력 및 학력 등)
대표	S/W 개발 총괄		• OO학 박사, (ㅇㅇ학교, OO학과 교수 재직(00년) • ㈜ㅇㅇㅇ ㅇㅇㅇ실 근무 (0년 0개월) - ㅇㅇㅇ업무
공동대표	S/W 개발 총괄		㈜ ㅇㅇ (재직 0년 0개월)
◈ 기타 역량 - -
창업 동기		◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 후 추진계획		◈ 센터 입주 후 사업추진 계획

3. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명 ◈ 창업아이템 개발의 필요성, 진행(준비) 정도
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
사업 목표 및 달성방안 창업아이템 파급효과		◈ 제품·서비스(시제품)의 개발목표 및 구체적 달성 방안 ◈ 창업 사업화를 통한 일자리창출 등 파급효과 기재

대표자 이력서(자율 양식으로 제출해도 됨)

이    력    서

□ 인적사항
성명	한글	(인)		생년월일	. . .(만 세)		사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5Cm×4.5Cm)
				주민등록번호
주 소
현 소 속		기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처		자택	휴대전화			E-mail
						@

□ 학력ㆍ경력
구 분	내 용
학 력	년 월			학 교 명				전공
	.			고등학교(졸업,졸업예정)				-
	.			전문대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학(입학, 편입)
	.			대학교 대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학원(입학)
	.			( )학기(석사/졸업,졸예,수료,재학)
	.			대학교 대학원(입학)
주 요 경 력	근무기간			근무처		직 위		담당업무
	부터		까지
	. . .		. . .
	. . .		. . .
	. . .		. . .
□ 기술ㆍ자격
구 분		내 용
자격증		자격증명			취득일자		시행기관

□ 수상경력
수상일자	내용(훈격)	수여기관	수상경위

증빙자료	사업자 등록증(기창업 해당시, 해당사항 없을 경우 삭제 후 제출)

증빙자료	`23년 부가세과세표준증명원(기창업 해당시, 해당사항 없을 경우 삭제 후 제출)

증빙자료	4대보험 가입자명부(해당시, 해당사항 없을 경우 삭제 후 제출)

증빙자료	`23년 국세 및 지방세 납세증명서(기창업 해당시, 해당사항 없을 경우 삭제 후 제출)

증빙자료	지식재산권 출원증명원 또는 등록증(해당시, 해당사항 없을 경우 삭제 후 제출)